Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini mengajukan permohonan cuti .

Selama cuti, tugas dan tanggung jawab saya akan dialihkan kepada pegawai yang ditunjuk.

Demikian surat permohonan cuti ini saya buat. Besar harapan saya agar permohonan ini dapat disetujui. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.